Formulir Usulan

FORMULIR USULAN

BAKAL CALON KETUA RUKUN WARGA 010

Berdasarkan hasil musyawarah warga, dengan ini kami mengusulkan nama di bawah ini sebagai bakal calon Ketua RW 010 periode 2005-2008.

Nama	:	…………………………………………………………..
Alamat	:	Kebon Pala  Rt   …./010  No. ………..
Pendidikan Terakhir	:	………………………………………………………………. ………………………………………………………………

Demikian usulan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta,  …. November 2005

Pengurus RT  …… / 010
…………………………….. Ketua		…………………………………. Sekretaris
	Menyetujui,
	……………………………………… Bakal Calon RW

DAFTAR NAMA PEMILIH WARGA RT   ….. /010

NO	NAMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

VISI,  MISI DAN PROGRAM KERJA

A.                   VISI

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

B.                    MISI

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

C.                    POKOK - POKOK PROGRAM KERJA

1.           ………………………………………………………………………………………………

2.           ………………………………………………………………………………………………

3.           ………………………………………………………………………………………………

4.           ………………………………………………………………………………………………

5.           ………………………………………………………………………………………………

6.           ………………………………………………………………………………………………

7.           ………………………………………………………………………………………………

8.           ………………………………………………………………………………………………

9.           ………………………………………………………………………………………………

10.       ………………………………………………………………………………………………

Yang menyatakan,

( ………………………………………… )

DAFTAR TIM KAMPANYE

No	Nama
1
2
3
4

Yang menyatakan,

( ………………………………………… )